【关键词】 关节镜 前交叉韧带重建 髁间窝成形

　　　　随着人们参加体育活动增多、交通事故等高能量创伤的增加以及老龄化，ACL损伤的发病率呈上升趋势。ACL重建是治疗ACL断裂恢复膝关节功能的可靠方法。随着膝关节镜技术的出现与发展，关节镜下ACL重建因其可以动态诊断和治疗、关节内检查细微全面、创伤小、恢复快、治疗完全彻底等无法取代的优势逐渐取代开放式手术成为膝关节交叉韧带重建的主要手段[1]。在关节镜技术日趋成熟的今天，众多学者对于关节镜下ACL重建术的适应证、移植物选取、胫骨及股骨隧道定位、固定方式以及术后康复训练等方面的研究有了一定共识[2]，但在术中是否应做髁间窝成形尚存在争议。

　　1  髁间窝成形的优点学术论文发表

　　1.1  去除病因（术前因素）

　　正常情况下，当膝关节完全伸直时，股骨髁间窝的空间正好纳入前交叉韧带前下部进入髁间窝内，其形态大小完全匹配。当各种原因造成狭窄时，就会造成前交叉韧带前下部进入髁间窝内受阻，撞击前交叉韧带产生相应临床症状[3]。Cha、Lewis等[4-6]研究表明ACL损伤与髁间窝狭窄及髁间窝顶角角度小有关。Lund-hanssen等[7]研究证实髁间窝狭窄者ACL损伤明显多于无狭窄者。Shelbourne等[8]指出髁间窝宽度的绝对值越小ACL损伤发病率越高。还有学者研究显示在双侧ACL断裂的患者中髁间窝宽度与内外髁最大宽度的比值明显偏小[9-10]。Stijak等[11]研究指出ACL损伤的最主要危险因素是髁间窝参数，通过对ACL损伤组和正常组的髁间窝形态学对比发现，NWI(髁间窝宽度指数，髁间窝宽度与髁宽度的比值)与NSI(髁间窝形态指数，髁间窝宽度与髁间窝高度的比值)具有统计学意义。髁间窝狭窄导致ACL损伤，ACL损伤致使膝关节不稳，一个不稳的膝关节就会进一步增加关节损伤的机会，造成半月板的损伤以及关节软骨的损伤、退变、形成骨赘，使髁间窝狭窄加重进一步损伤ACL[12-13]，所以髁间窝成形是针对ACL损伤病因所采取的一种必要的治疗手段。学术论文发表

　　1.2  更好地显露股骨髁间窝外侧面与顶部后缘结构（术中因素）

　　ACL重建术失败原因中占首位的是股骨侧骨隧道定位不正确[14]。股骨侧骨隧道开口位置选择错误的一个主要因素即术中对股骨髁间窝后外部显示不清。髁间窝成形可以通过清除髁间窝外侧壁软组织与ACL的残余，良好地显示“过背(over the back)”或“过顶(over the top)”位区域，由此确保股骨侧骨遂道定位的正确。此外，一些学者报道多数人髁间窝外侧壁后方存在一骨脊，该脊位于ACL股骨止点的前缘水平，由于其既突出又质地坚硬，挡住了真正的髁间窝外后缘，缺乏经验的住院医生往往在ACL重建术时将这一相对突出缘误认为髁间窝后外缘，以此为参照的股骨隧道钻孔必然造成移植韧带位置偏前，使屈膝受限，最终导致重建失败，因此，这一相对突出缘便被称为“住院医生脊( resident`s ridge)”[15-17]。因此，探明真正的髁间窝外侧壁后缘，通过髁间窝成形清除“住院医生脊”以防止因疏忽发生股骨隧道定位偏前非常重要[2]。

　　1.3  预防移植韧带再损伤（术后因素）

　　髁间窝成形可以防止髁间窝外侧壁对移植物产生撞击，预防术后移植韧带再损伤，甚至再断裂[2]。

　　总之，支持髁间窝成形者指出，髁间窝狭窄与ACL损伤的密切相关性决定了ACL重建术时行髁间窝成形术的必要性。各种病理性因素（如骨性关节炎骨赘形成等）或先天髁间窝形态即为顶端狭窄的“A”型所造成的髁间窝狭窄既是ACL损伤的原因，也影响到ACL的重建及预后。对于有髁间窝狭窄的患者，髁间窝成形术不仅是ACL重建术中手术步骤的重要组成部分，也是预防移植韧带再损伤的必要前提。在ACL重建术时为使髁间窝能够容纳移植韧带，必须经髁间窝成形术将其改变成倒“U”型。

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　　2  髁间窝成形的缺点

　　Pape等[18]研究发现髁间窝成形较不做成形的ACL重建术时增加了30 %的出血量，导致术后关节肿胀、疼痛、活动度下降，甚至引起关节粘连、软骨损伤等严重并发症。Markolf、Hame等[19-20]的研究显示，髁间窝成形可造成膝关节进一步不稳定，使重建后韧带承受的应力增加，同时增加了重建韧带的蠕变和固定点的剪切应力，导致 ACL重建失败率增加。另外有学者通过实验证实髁间窝成形尚可加速股骨髁软骨的退变，过多的成形甚至能够造成创伤性关节炎[21-22]。其他，关节镜下的髁间窝扩大成形术还可造成诸如下肢静脉血栓形成、PCL损伤、感染等并发症及关节镜损坏[23]。

　　3  髁间窝成形术适应证

　　笔者认为是否对髁间窝做成形术关键是要正确把握成形的适应证，结合医生个人的经验作出选择。进行髁间窝成形时需注意控制成形的范围和量,并通过有效手段尽量减少手术并发症。

　　3.1  针对髁间窝狭窄

　　对于存在髁间窝狭窄的患者，髁间窝成形术不仅是ACL重建术的铺垫，更是针对病因的治疗，成形可以有效达到去除病因、充分暴露、扩大容纳移植物的空间以及减少术后再损伤等目的。刘浩江等[3]认为对于股骨髁间窝相对狭窄采用髁间窝扩大成形术，不仅可以消除股骨髁间窝前交叉韧带撞击现象，恢复股骨髁的正常受力关系，对于减少膝骨关节病的发生和发展，也有着重要的意义。

　　3.2  针对性别

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　　另有学者研究显示女性髁间窝宽度小于男性[8]，女性ACL损伤多于男性[24]。ACL重建中同样直径的移植物，女性患者髁间窝为其提供的容纳空间相对于男性更加狭窄。所以在ACL重建时还应考虑到性别因素的影响。Tanzer等[28]建议当重建韧带直径>8 mm时，应进行髁间窝扩大成形术。

　　3.3  针对范围和量

　　Odensten和Gillquist[25]主张髁间窝成形术要使髁间窝宽度恢复到正常平均最大距离21mm。Berg[26]用NWI(髁间窝宽度指数)作为标准，认为该比值不应小于0.25。还有学者偏爱充分的髁间窝成形术，从髁间窝外侧壁的前缘清除骨质厚达6mm，既可以防止对移植物产生任何可能的撞击，又不影响关节稳定性,并指出常规髁间窝成形术包括高达9mm时，都不影响髌股关节面[2]。

　　3.4  预防并发症

　　多种方法可以预防和减少髁间窝成形造成的并发症。首先，术者要有熟练规范的关节镜操作技术、良好的空间感，防止误伤PCL及半月板、关节软骨等。其次，术中保持良好视野，注意止血。Gamillieri等[27]应用双极射频替代电动磨头行髁间窝成形术，发现能显著减少关节腔出血。术后早期冰袋置于膝关节周围冷敷也有一定止血、消肿、镇痛作用。最后，根据病情指导患者遵循循序渐进的原则行具体到位的功能锻炼，可以预防关节粘连并尽快恢复关节活动度。

　　总之，ACL重建术中做与不做髁间窝成形不能一概而论，应当根据具体患者、具体病情具体分析，避害趋利，慎重选择。

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