【摘要】目的：探讨三阶梯式诊断技术,在宫颈病变中的应用价值,使患者得到早期诊断和治疗的方法。方法：对我院妇科门诊1562例患者的宫颈进行液基细胞学(TCT)检查筛查阳性143例,配合阴道镜检查及镜下定位活检。结果：43例TCT筛查阳性中, LSIL、HSIL、SCC与阴道镜下病理活检的符合率分别是71. 05%、84.21%、88.89%。结论：TCT筛查阳性者,必须遵循细胞学-阴道镜-组织学三阶梯诊断程序,三阶梯式诊断技术是筛查、诊断宫颈病变的重要手段,值得临床广泛应用。

　　【关键词】宫颈病变；细胞学筛查;阴道镜;宫颈活检；三阶梯式诊断

　　　宫颈病变是妇女最常见的疾病之一。宫颈癌前病变至发展成宫颈癌是一个较长时间的过程,大约是10年。由于宫颈癌是感染性疾病,真普查和随诊可以预防;早期诊断可以完全治愈。子宫颈的癌前病变(CIN)是个相对较长时间的过程,使干预和治疗成为可能,关键是进行筛查,及时发现早期宫颈病变,及时恰当的处理,治愈率达100%。随着宫颈细胞学现代新技术的不断发展,液基薄层细胞学(TCT)、阴道镜检查及镜下定位活组织病理诊断,即三阶梯式诊断方法(细胞学、阴道镜与组织学活检)是筛查宫颈病变的程序[1]。CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ发展癌的危险性分别为15%、30%、45%[2]。因此,只有正确选择CIN的筛查诊断方法,才能为临床制定治疗方案提供科学依据。我们对143例液基薄层宫颈细胞学筛查阳性而行阴道镜活检病理进行对比分析,现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 临床资料：收集2007年2月- 2010年8月在我院妇产科做液基薄层宫颈细胞学筛查1562例,有143例阳性而行阴道镜活检病理。年龄: 20～72岁,平均46岁。临床症状:白带异常,接触性出血,绝经后出血,不规则阴道流血,宫颈糜烂及赘生物,部分为正常体检者。

　　1.2检查方法

　　1.2.1 液基薄层制片技术和TBS诊断系统：采用FDA认可的液基薄层制片技术(Thinprep Cytologic Test，TCT),经 HQTCT Thin Pius Ⅰ型(广州鸿琪光学仪器科技有限公司研发)自动制片机进行自动制片, 95%酒精固定,染色镜检。由病理科细胞学专职医师诊断,采用国际防癌协会2001版TBS( The Bethesda System,TBS)判读分类[3]:①正常或反应性。②非典型鳞状细胞 (ASC)包括:不能明确意义(ASC-US)和不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)。③低度鳞状上皮内病变(LSIL)。④高度鳞状上皮内病变 (HSIL)。⑤鳞状细胞癌。⑥非典型腺细胞,非特异(AGL NOS)。⑦非典型腺细胞,倾向于肿瘤AGC-favor neop lasia)。⑧子宫颈管原位腺癌(AIS)。⑨腺癌(子宫颈管、子宫内膜、子宫外)。TBS报告正常或炎症作为细胞学阴性,ASC-US及以上病变作为细胞学阳性。在哪里发表论文

　　1.2.2阴道镜检查：对细胞学阳性由妇产科医师专人行电子阴道镜检查,经醋酸试验和碘试验后,在可疑部位取4～5点活检进行病理检查。

　　1.2.3病理学诊断：①正常、炎症、息肉。②尖锐湿疣。③CIN分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。④鳞癌或腺癌(原位癌、浸润癌)。

　　1.2.4分析评价：以宫颈组织学诊断为金标准,将TCT筛查结果与在阴道镜下活检病理诊断对照评价对CIN筛查价值。LSIL包括HPV感染和CINⅠ,HSIL包括CINⅡ、CINⅢ、原位癌。

　　2结果

　　2.1 发病年龄特点：143例TCT阳性病例中, 20～30岁34例,31～40岁58例,41～50岁41例,51～60岁7例,61～72岁3例。26例 CINⅡ、CINⅢ中,20～30岁2例,31～40岁13例,41～50岁7例,51～72岁4例。9例宫颈癌中,20～40岁2例,41～50岁5 例,51～72岁2例。宫颈CIN以31～40岁多见,宫颈癌多发年龄41～50岁。

　　2.2临床症状特点：无症状31例(活检病理检查有19例CINⅠ,8例CINⅡ,2例CINⅢ,1例原位鳞癌,1例原位腺癌),接触性出血52例,阴道分泌物增多36例,不规则阴道流血18 例,绝经后出血6例。宫颈外观:光滑22例(活检进行病理检查有3例CINⅡ, 2例CINⅢ,1例原位鳞癌,1例原位腺癌),糜烂96例,赘生物25例 (尖锐湿疣、息肉)。

　　2.3TCT筛查细胞学检查：1562例TCT筛查中,143例阳性,阳性占8.46%。143例阳性病例中, ASC-US 64例(44.76%),ASC-H 16例(11.19%),LSIL 38例(26.57%),HSIL 19例 (13.29%),鳞状细胞癌2例(1.4%),非典型腺细胞,倾向于肿瘤3例(2.1%),腺癌1例(0.7%)。

　　2.4阴道镜与阴道镜下宫颈病理活检：143例阳性者均行阴道镜检查,其中正常图像54例,检出宫颈CINⅠ 3例;图像异常89例(60?84%),检出CIN 73例,两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　2.5TCT 筛查与阴道镜下宫颈病理检查结果比较：143例TCT报告,64例ASC-US中,37例炎症伴局部鳞状上皮呈轻至中度增生、8例炎性息肉、6例尖锐湿疣、13例CIN Ⅰ;16例ASC-H中,2例炎症、3例CINⅠ、6例CINⅡ、3例CINⅢ、1例原位鳞癌、1例浸润鳞癌。38例LSIL中,8例炎症、16例CINⅠ、11例尖锐湿疣、3例CINⅡ,诊断符合率71?05% (27 /38)。19例HSIL中,3例CINⅠ、12例CINⅡ、2 例CINⅢ、1例原位鳞癌,1浸润鳞癌,诊断符合率84.21%(16/19)。3例非典型腺细胞,倾向于肿瘤中, 1例炎症、2例原位腺癌, 1例浸润腺癌,其余2例鳞癌,1例腺癌, TCT与活检结果完全相符,癌的诊断符合率88.89%(8/9)。在哪里发表论文

　　3讨论

　　宫颈癌是CIN经过长时间发展的, 因此早期发现宫颈癌癌前病变是降低宫颈癌发病的有效手段。三阶梯式诊断技术(“three - step”technigue)是在全世界范围内专门用于筛查、诊治宫颈癌及其癌前病变的常规诊断技术,包括宫颈细胞学(CervicalCytology)、阴道镜(Colposcopy)与宫颈病理学(Cervi2cal Pathology)。本组1562例筛查者中,143例阳性,检出率为9.15%,行阴道镜下宫颈活检,结果慢性宫颈炎56例(39?16%),尖锐湿疣17例 (11.89%),CINⅠ35例(24.48%), CINⅡ 21例(14.69%), CINⅢ 5例(3.5%),宫颈癌9例(6.29%),提示TCT筛查的病变主要宫颈是上皮内病变。本组143例TCT阳性及CINⅡ、CINⅢ患者中,均以31～40岁年龄患病人数最多,分别是 40.56% (58/143)、53?85%(14/26),9例宫颈癌有5例为41～50岁人数最多,与宫颈癌妇女近年发病年轻化特点是一致的。临床上CIN多无特殊症状,本组31例患者无任何症状,多在体检做TCT筛查中发现,其中,有8例CINⅡ,2例CINⅢ,1例原位鳞癌, 1例原位腺癌。由于CIN一般无症状或症状很轻而不足以引起患者的重视,从而造成宫颈癌患者来就诊时已是中晚期。另外,值得注意的是,宫颈光滑者也有CIN及原位癌,本组有3例CINⅡ、2例CINⅢ, 1例原位腺癌者,都是宫颈光滑的。所以,不应以有宫颈糜烂才可能出现CIN,有症状及体征的患者才进行宫颈细胞学筛查, 这就造成患者漏诊。笔者认为对20岁凡有性生活的妇女应每年进行一次液基薄层宫颈细胞学筛查,对宫颈癌及癌前病变的早期发现、早期诊断、早期治疗起到了关键的作用,应引起医务工作者和广大妇女们的高度重视。因此, TCT检查可作为宫颈疾病筛查的有效方法。TCT是诊断宫颈疾病的初筛手段,阴道镜检查通过对宫颈、阴道、外阴的病变部位放大及醋酸试验后观察宫颈表面的上皮和血管的形态,初步判断病变的性质,并对最严重的病变处取活检,对早期发现宫颈癌及癌前病变有重要价值[4]。经宫颈细胞学筛查与阴道镜评估,以宫颈多点活检或宫颈锥切标本做出的组织病理学诊断为三阶梯诊断技术中的“金标准” [5]。据文献报道,阴道镜下为浸润癌图像非典型增生原位癌及浸润癌的检出率为96.2%[6]。本组64例ASC-US中,13例CINⅠ,16例ASC2H中,有3例CINⅠ、6例CINⅡ、3例CINⅢ、1例原位癌、 1例浸润癌,这确实存在高危癌前病变甚至癌,这证明在ASC上皮细胞不正常的危险程度明显,对连续2次细胞学诊断ASC-US的患者,则立即在阴道镜指导下取活检进行组织学观察。对于ASC-US年龄小于35岁的ASC-US患者,更应引起注意,宜首选阴道镜检查。对ASC-H应即行阴道镜下病理活检,以免出现漏诊。本组TCT筛查LSIL、HSIL、SCC结果与阴道镜下病理活检的符合率分别是71.05%、84.21%、88.89% ,显示了该技术高度灵敏性,但部分判读还是比活检诊断得过低或过高,细胞学的结果并非与组织学诊断相一致,因此,宫颈细胞学的结果不能作为临床的确定诊断,临床医生不能仅细胞学结果就为患者制定治疗方案。宫颈细胞学的结果异常,意味着从正常人群筛出可能发生CIN与宫颈癌的高危人群。然后做阴道镜评估或验证该结果异常的来源,如有病变,还需确定病变的位置、大小及严重程度,并选择最合适的部位准确获取活检标本。评估宫颈转化区是阴道镜检查最重要的内容,本组阴道镜正常图像与异常图像CIN检出率比较,有显著差异,但阴道镜检查有一定的局限性,对宫颈管内的病变不能准确评估。综上所述,检查宫颈病变,需要遵循细胞学-阴道镜-组织学三阶梯诊断程序,对TCT筛查阳性者,通过阴道镜下宫颈组织活检和宫颈锥切组织病理检查确诊。因此,三阶梯法筛查宫颈癌及癌前病变是一种既经济又准确的方法,既能做到早发现、早诊断、早治疗,又可避免过度治疗,对预防宫颈癌意义重大,值得临床广泛应用。

　　参考文献： 

　　[1]郎景和.宫颈病变的治疗[J].现代妇产科进展,2005,14(5):341～352

　　[2]林巧稚.妇科肿瘤学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006,12

　　[3]刘军,罗淑贞.液基细胞学应用于宫颈癌筛查的研究[J].中华实用妇科与产科杂志,2004,20(9):553～554

　　[4]李晨,狄文.液基细胞学配合阴道镜检查对宫颈早期病变筛查中意义[J].中国妇幼保健,2006,21(14):1996

　　[5]杨云.阴道镜检查宫颈病变78例临床分析[J].中华全科医学,2008, 6(7):723

　　[6]周杜娟,年丽.阴道镜在宫颈病变诊断中的临床价值[J].中华全科医学, 2008,6(10):1044-1045