【摘要】  【目的】 探讨控制性超排卵(COH)过程中HCG注射后雌二醇(E2)及其它激素浓度的变化，并分析对妊娠结局的影响。【方法】 前瞻性研究74例行COH的不孕患者，采外周静脉血检测患者基础性激素水平、启动日卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和E2以及HCG注射日、采卵(OPU)日、移植(ET)日的LH、E2和孕酮(P)浓度。根据妊娠结局分为妊娠组(n = 28)与非妊娠组(n = 46)。【结果】 74例患者HCG注射日、OPU日和ET日的E2 [(2 380 ± 1 177 vs. 839 ± 446 vs. 1 199 ± 634) pg/mL， P < 0.01]、P [(0.50 ± 0.29 vs. 7 ± 4 vs. 84 ± 48) ng/mL，P < 0.01]浓度差异有统计学意义。获卵数与HCG日(r = 0.602， P < 0.01)、OPU日(r = 0.545， P < 0.01) E2浓度呈正相关。妊娠组与非妊娠组的年龄﹑基础性激素水平﹑获卵数﹑受精数﹑移植胚胎数以及HCG注射日﹑OPU日和ET日的LH﹑E2和P的差异均无统计学意义(P > 0.05)。妊娠组HCG日、OPU日和ET日的E2 [ (2 400 ± 1 116 vs. 909 ± 492 vs. 1 263 ± 662) pg/mL， P < 0.01]、P [(0.5 ± 0.4 vs. 6 ± 3 vs. 79 ± 38) ng/mL，P < 0.01]浓度差异均有统计学意义。非妊娠组HCG日、OPU日和ET日的E2[(2 369 ± 1 225 vs. 797 ± 466 vs. 1 161 ± 621) pg/mL， P < 0.01]、P [(0.52 ± 0.28 vs 7 ± 4 vs 87 ± 51) ng/mL， P < 0.01]之间浓度差异同样均有统计学意义。【结论】 COH中，E2浓度在HCG注射后显著下降，采卵日E2浓度明显低于HCG日及ET日(P < 0.01)，采卵后开始上升;E2浓度的下降对妊娠结局无明显影响。

　　　　【关键词】 雌二醇; 孕酮; 体外受精-胚胎移植(IVF-ET); 妊娠率; 促性腺激素释放激素激动剂

　　　　　正常自然月经周期的维持，需要雌、孕激素的周期性变化，正常人卵泡液中的激素浓度随着卵泡的发育而改变，并与外循环激素浓度高度相关[1]。正常人月经周期中E2浓度变化呈双峰状，在卵泡晚期及黄体中期分别呈现高峰，在黄体生成素(luteotropic hormone，LH)峰后、排卵前雌二醇(estradiol，E2)浓度迅速下降[2]，17-羟孕酮开始增加[3]。在控制性超排卵 (controlled ovarian hyperstimulation，COH)过程中，使用外源性的药物达到垂体降调及促排卵的效果，是否会影响性激素的产生及与自然周期的区别尚无报道。本研究旨在分析COH中人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)注射后不孕症患者体内E2的浓度变化以及对妊娠结局的影响。医学论文发表网

　　1 材料与方法

　　1.1 病例采集

　　收集2009年7月2日至2009年8月3日在中山大学附属第一医院生殖中心行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)的74 例24 ～ 39 岁的患者，不孕原因为双侧输卵管堵塞，男方少、弱精症，轻度盆腔粘连等，排除多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、子宫内膜异位病人，周期数为第1 ～ 3 次。患者均采用长方案，分别测定自然月经第2 ～ 3天基础激素水平、注射促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone analogue， GnRHa)月经来潮后启动日的血卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、LH、E2、催乳素(prolactin，PRL)、睾酮(testosterone，T)水平和HCG日注射HCG前、活体采卵术(ovum pick-up，OPU)日采卵前、胚胎移植(embryo transfer，ET)日移植前的LH、E2和孕酮(progesterone，P)水平。医学论文发表网

　　1.2 IVF-ET过程

　　IVF-ET 过程根据本中心常规进行， 其过程简述如下： 患者于黄体中期接受GnRHa (Diphereline， Ipsen) 1.3 mg 肌肉注射，使垂体降调节。下次月经第3 ～ 5 天根据病人的具体病情开始给予人重组卵泡刺激素(recombinant human follicle stimulating hormone，rhFSH)(Gonal-F，Serono) 75 ～ 225 IU/d，肌肉注射，随后根据卵泡的生长调整每天的用量。当超声监测有2 个以上优势卵泡直径≥ 18 mm时， 给予HCG(丽珠制药厂)10 000 U肌肉注射， 36 ～ 40 h后超声引导下卵泡穿刺取卵，取卵后给予黄体酮(地屈孕酮)(达芙通，Solvay) 10 mg，每天2次，口服;或肌注HCG(2 000 IU，隔日1次肌肉注射)行黄体支持，取卵后行体外受精、精子卵浆内注射技术(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)或者胚胎植入前基因诊断(pre-implantation genetic diagnosis，PGD)，胚胎培养至6 ～ 8 细胞移入子宫腔内。移植后35 d B超检查见宫腔内孕囊为临床妊娠。医学论文发表网

　　1.3 统计学方法

　　数据以均数 ± 标准差(x ± s)表示，采用t检验和单因素方差分析。采用SPSS 13.0统计软件系统处理数据，检验水准取?琢 =0.05。

　　2 结 果

　　2.1 74例患者COH过程中激素水平变化

　　74例患者HCG注射日、OPU日和ET日的E2、P浓度差异有统计学意义(P < 0.01)。E2浓度在HCG注射后下降，OPU日明显低于HCG日及ET日(P < 0.01)，采卵后开始上升;P浓度HCG注射日较低，后开始上升。具体数值见表1。74例患者获卵数与HCG日、采卵日E2浓度呈正相关。具体数值见图1、2。医学论文发表网

　　2.2 一般临床资料

　　妊娠组与非妊娠组患者的年龄、周期数、基础FSH、LH、E2、PRL、T、rhFSH的总剂量、获卵数、受精数和胚胎移植数差异均无统计学意义(P > 0.05)，具体数值见表2。

　　2.3 妊娠组与非妊娠组COH过程中激素水平比较

　　妊娠组与非妊娠组HCG注射日﹑OPU日和ET日的LH、E2和P浓度差异均无统计学意义(P > 0.05)，具体数值见表3。

　　2.4 妊娠组与非妊娠组HCG日、OPU日和ET日的E2、P浓度比较

　　妊娠组HCG日、OPU日和ET日的E2、P浓度差异均有统计学意义(P < 0.01)。非妊娠组HCG日、OPU日和ET日的E2、P浓度差异均有统计学意义(P < 0.01)。具体数值见表3。医学论文发表网

　　3 讨 论

　　3.1 自然月经周期与COH过程中的E2和P的浓度变化

　　我们的研究发现，在COH过程中，GnRHa降调垂体的基础上，外源性FSH促进卵泡生长，使E2浓度逐渐升高，HCG注射后、采卵日E2浓度明显下降，采卵后上升;P浓度在HCG注射日较低，后浓度上升。在人自然月经周期中，随着卵泡生长，合成分泌E2逐渐增加，排卵前达到峰值， E2峰值30 ～ 35 h后LH峰出现，排卵发生在LH峰37 ～ 39 h后[4]，在LH峰5 h前血浆内17-羟孕酮浓度开始增加，LH峰后5 h血浆内雌二醇浓度开始下降，在LH峰后、排卵前卵泡内及外周血的E2浓度会迅速下降[2，4]，排卵后E2浓度再次开始上升，黄体期达到峰值。COH中E2和P的浓度变化与自然周期相似。医学论文发表网

　　3.2 自然月经周期卵泡内FSH、LH受体及类固醇激素生成酶活性的变化

　　在大鼠的实验中，随着卵泡的发育，FSH促进颗粒细胞上自身受体的增加[5]，促进颗粒细胞的增殖和芳香化酶的活性，使E2浓度增加，并增加卵泡膜与颗粒细胞上LH受体的量[6]，体内的LH促进自身受体的合成。LH峰后，排卵前LH受体mRNA明显下降，尤其在待排卵泡的颗粒细胞上，达到排卵前的最低水平，在排卵后向黄体转变时，LH受体mRNA水平再次逐渐增加，在晚期黄体期再次迅速下降。排卵前的FSH峰浓度降低FSH受体mRNA的含量[5]。在牛自然周期中，随着卵泡的生长，卵泡内类固醇激素合成酶的mRNA含量会显著增加[7]，LH峰后，颗粒细胞与卵泡膜细胞的芳香化酶的活性均显著下降，17，20-裂解酶的活性也在LH峰后显著下降[8]。卵泡颗粒细胞与膜细胞上FSH、LH受体及类固醇激素合成酶活性的周期性变化导致了激素浓度的周期性变化。医学论文发表网

　　3.3 COH过程中GnRHa对体内FSH、LH受体及激素的影响

　　人卵巢颗粒细胞及上皮细胞表达GnRHa受体[9]，随着卵泡体积的增加，GnRHa与颗粒细胞上受体的结合力增强。GnRHa可降低人体外颗粒细胞上FSH介导的LH的受体生成[10]。在大鼠实验中，GnRHa无论单独(降低65%)还是与FSH共同(降低60%)使用都会明显降低体内卵泡FSH、LH的受体含量，引起FSH、LH受体介导的腺苷酸环化酶活性的下降[11]。而在牛的实验中， GnRHa + FSH + LH组、GnRHa + FSH组与空白对照组相比，大于10 mm的卵泡中，颗粒细胞LH、FSH受体和卵泡膜细胞上LH受体mRNA量均无明显差异[12]。医学论文发表网

　　GnRHa对卵巢激素生成的影响亦无定论，体外实验发现GnRHa对FSH引起人颗粒细胞E2与P的升高[13]、人黄体细胞激素的分泌及HCG刺激后的激素变化均无明显影响。在人COH过程中，使用GnRHa + Gn与单独使用Gn两组比较，HCG日E2浓度差异无统计学意义[14]，也有研究认为使用GnRHa后E2峰值降低[15]，HCG日P浓度显著降低[14，16]，Leung PC等[9]研究认为GnRHa抑制人颗粒细胞孕激素的产生，GnRHa可能降低颗粒细胞对HCG的反应，使黄体支持成为必需。医学论文发表网

　　在人COH中，GnRHa并不完全抑制FSH介导的卵泡生长，使Gn和HCG日HCG用量增加[16]，外源性FSH使卵泡生长，E2浓度逐渐增加，与获卵数成正比，GnRHa对人体内颗粒细胞卵泡期及HCG注射后FSH、LH受体及类固醇激素合成酶活性的变化尚未见相关报道，我们的研究发现在HCG注射后、采卵前E2浓度迅速下降，后逐渐升高，与自然周期E2浓度变化相似。推测在COH过程中，GnRHa虽然抑制卵泡上FSH、LH的受体生成，但外源性的Gn仍可促进FSH、LH受体的生成及类固醇激素合成酶含量及活性的提高，可达到生理需要水平，使卵泡生长、E2浓度升高，在HCG注射形成外源性的LH峰作用于LH/CG受体后，卵泡上FSH、LH受体及卵泡内类固醇激素合成酶的活性也会如自然月经周期一样迅速降低后逐渐上升，使E2浓度降低、采卵后上升，P浓度上升。医学论文发表网

　　我们分析了COH中74例患者采卵日(x ± s，0.4 ± 1.3)、移植日(x ± s，0.5 ± 0.2)相对HCG日E2浓度下降的比例，与自然周期E2浓度相对排卵前E2高峰下降比例[4]比较 (排卵日，0.4;黄体第3 ～ 4天，0.6)相近，妊娠组与非妊娠组OPU日、HCG日及ET日体内E2、P浓度的差异无统计学意义。

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